北京看手足癣的医院 https://m-mip.39.net/czk/mipso_8833710.html编译：周阳洋，蒋鑫；点评：袁红斌
海军医院
行区域神经阻滞时，大部分麻醉医生更倾向于注射局麻药“包绕”目标神经，这种扩散方式确实可以提高阻滞成功率。但是在起效时间、对运动的阻滞及不良事件的发生是否都与注射药物方式有一定关系呢？本期分享一篇《RegionalAnesthesiaPainMedicine》的研究，比较不同的药物扩散的方式对神经阻滞效果的影响。
背景与方法
自从超声引导神经阻滞技术引入临床以来，一直推荐注射药物环形扩散，即局麻药“包绕”目标神经。尽管这种扩散方式可能需要多次注射，会无意中增加神经和血管损伤的风险。但是这种扩散方式可以带来更高的阻滞成功率和更快的起效时间。不过在某些情况下，很难实现局麻药的均匀扩散或环形扩散。作者比较了超声引导下正中神经和尺神经阻滞时局麻药的“环周”与“非环周”扩散。
该研究纳入年1月至年7月间择期行腕管综合征松解术的名成年患者。患者ASA分级为Ⅰ-Ⅲ级。排除怀孕、术侧肢体既往存在神经或肌肉病变、有区域麻醉的禁忌(如局麻药过敏、凝血障碍和局部感染)、患侧肢体做过淋巴切除术或存在淋巴水肿、认知功能障碍或目标神经及周围结构显影不佳等情况。患者被随机分配到C组(n=61)或NC组(n=63)，均在目标神经周围注射1%甲哌卡因。所有操作均由同一位经验丰富的麻醉医师完成，患者和结果评估员双盲。
所有患者阻滞前进行标准监测，开放静脉通路，静脉注射咪达唑仑0.03mg/kg。患者取仰卧位，术侧肢体外展，肘关节伸直。使用高频(5-15mHz)线性探头确定神经的结构和针(50mm,22Gb-bevel)的位置。主要评估指标是比较阻滞后5、15和30分钟的感觉阻滞程度。
超声引导下神经阻滞
将超声探头放置在肘窝，识别肱动脉内侧的正中神经，以及走行入鹰嘴与肱骨内上髁间沟的尺神经。在穿刺前，操作医生识别正中神经和尺神经的最佳视角，测量神经的横径、前后径，并使用椭圆面积公式计算神经截面的面积(图1)。
图1.(A)肘窝正中神经和尺神经的超声图像；（B）病人的体位，由内向外在平面内进针。
a，肱动脉；BiM，二头肌；BrM,肱肌；m，正中神经；TM，三头肌；u，尺神经。
C组由内向外平面内进针，每根神经周围注射1%甲哌卡因6mL，以确保均匀扩散环形包绕神经，必要时可重新定位穿刺针。在NC组，甲哌卡因注射在每根神经的旁边，不尝试实现均匀的环形扩散(图2)。
图2.肘窝尺神经和正中神经的超声图像。超声探头和阻滞针的位置如图1B所示。左：内侧；右：外侧。
(A)局麻药在尺神经周围的环形扩散。(B)局麻药在尺神经周围非环形扩散。(C)正中神经阻滞前的超声图像。(D)神经阻滞后正中神经肿胀，神经面积较阻滞前明显增大(＞15%)。
*代表局麻药。箭头表示针的位置。a，肱动脉；BrM，肱肌；m，正中神经；TM，三头肌；u，尺神经。
如有必要，两组均在注射1mL局麻药后重新定位针尖，以确保扩散效果与分组要求一致。如有出现正中神经和尺神经分布区异感以及穿破血管的情况，均需要记录。第0分钟定义为每根神经完成局麻药注射的时刻。注射完成后，在同一位置再次测量正中神经和尺神经的直径和面积。手术开始前，在超声引导下分别在肘窝和肱骨中段水平对前臂内侧皮神经和前臂外侧皮神经进行阻滞。
主要结果是患者在阻滞后5、15和30分钟时出现完全感觉阻滞的比例。感觉阻滞评估由双盲的调查员进行，将沾有冰水的棉签分别涂在阻滞侧和非阻滞侧的手上进行评估。分别于完成神经阻滞后5、15和30分钟对掌侧食指(对应正中神经分布区域)以及掌侧小拇指(对应尺神经分布区域)进行测试。感觉阻滞评分为：0=无冷觉(完全感觉阻滞)，1=轻度感觉(不完全阻滞)，2=正常感觉(无阻滞)。如果患者在手术中感觉不适或疼痛，则追加局部麻醉和镇静。如果不适或疼痛感觉持续存在，神经阻滞麻醉将改为全身麻醉。
运动阻滞是通过要求患者屈曲食指和小拇指的两个远端指骨来进行评估的。运动评分如下：0=完全不动(完全阻滞)；1=力量较未阻滞侧食指和小拇指减少(部分阻滞)；2=力量正常(无阻滞)。分别于完成神经阻滞后5、15、30分钟评估运动阻滞的得分。
神经肿胀的定义是指存在以下超声征象：①注射时神经扩张或束状分离；②注射后神经面积比注射前增加15%以上(图2)。所有符合神经肿胀标准的病例均被排除在统计分析之外。
作者还记录了PACU内所有不良反应以及患者在行神经阻滞后24小时和6个月后电话随访中所报告的并发症。
样本量测算：根据先前的研究和研究人员自己的经验，阻滞后30分钟局麻药在正中神经和尺神经周围环形扩散的有效性估计为95%，而非环形扩散局麻药的方式有效性为75%。基于这些估计，在80%的统计能力和95%的置信水平下，作者测算出样本大小为例。
研究结果
名患者参加了这项研究(图3)。一名患者拒绝参加，因此被排除在外。因此，在初步结果分析中包括人。两组患者一般特征见表1。图3.流程图——随机分组表1.患者基本信息统计数据
没有观察到NC组中有患者无意中符合C组标准的病例。
30分钟时，C组%的病例两支神经完全感觉阻滞；NC组正中神经感觉阻滞完全率为%，尺神经感觉阻滞完全率为97.8%。在NC组，一名患者尽管感觉完全阻滞，但自诉手术期间感到不适。不过没有改为全麻的需求。
5分钟时，C组感觉完全阻滞的比例明显高于NC组，具体见图4。正中神经阻滞在5分钟时，C组与NC组相比，RR为2.4(p=0.04)；尺神经阻滞在5分钟时，C组与NC组比较，RR为3.0(p=0.01)。
图4.两组阻滞完善比例，数据为患者在阻滞后5、15和30分钟发生完全性感觉阻滞的比例。
与NC组相比，C组在阻滞后15分钟和30分钟出现完全运动阻滞的比例增加：正中神经阻滞后15分钟为28.4%，阻滞后30分钟为11.4%；尺神经阻滞后15分钟为32.7%，阻滞后30分钟为18.7%(图5)。
图5.患者阻滞后5、15和30分钟时发生完全性运动阻滞的比例。(A)正中神经：15分钟时*RR1.5(p＜0.01)，30分钟时**RR1.1(p=0.02)。(B)尺神经：15分钟时*RR为1.7(p＜0.01)，30分钟时为*RR1.2(p＜0.01)。
两根神经发生肿胀的几率相近，正中神经肿胀发生率为26.8%(C组为23%，NC组为30.2%，P=0.39)，尺神经肿胀发生率为26%(C组为28.3%，NC组为23.8%，P=0.56)。对无神经肿胀和神经肿胀的病例进行阻滞前的神经面积比较。作者观察到神经肿胀会发生在面积较小的正中神经(p＜0.01)和尺神经(p=0.14)(图6)。实施阻滞的医生在神经阻滞过程中并没有直接观察到神经肿胀。
在神经阻滞期间没有患者报告感觉异常，只有一名患者出现轻度穿刺部位血肿，不需要额外处理。没有与神经阻滞或局麻药注射直接相关的并发症，术后24小时和6个月亦无神经损伤病例。
讨论
这项研究表明，只有在需要达到快速完全阻滞(＜15分钟)的情况下，才有必要在肘窝正中神经和尺神经周围环形扩散注射局麻药。基于这些研究结果，作者不建议阻滞时一定要采用“环周”扩散的技术来确保局麻药扩散，除非需要快速完成阻滞。
NC组有1例在阻滞后30分钟未达到完全感觉阻滞，在这个病例中，病人在手术开始时便报告疼痛。大容量局麻药的使用(6mL)可能是这些神经在5分钟和15分钟达到完全感觉阻滞的高比例的一个决定因素。在今后实施比较复杂的神经阻滞时，比如目标神经深度过深或有损伤邻近结构的风险，应牢记这些发现。在所研究的两个神经中，C组与NC组相比，获得完全运动阻滞的患者比例更高，这与之前研究在其他神经行阻滞的结果一致。正中神经和尺神经在阻滞后15分钟和阻滞后30分钟的差异有统计学意义。
两个研究组和两支神经的神经肿胀发生率都高达26%。这一发生率与之前报道在前臂水平研究超声引导正中神经阻滞的结果是一致的。在这项研究中没有神经损伤的病例，甚至发生了神经肿胀的病例中也没有神经损伤的病例。这支持了之前研究的观察结果，即神经内注射并不一定会导致神经损伤。
作者也指出了此研究的几个局限性。值得注意的是，在每根神经上都使用了大剂量(6mL)的甲哌卡因，即使没有达到环形扩散，这么大剂量也最大限度地增加了完全感觉阻滞的可能性。阻滞周围神经通常会使用较小的剂量(2-3mL)，因此该研究结果在这些情况下是不适用的。远期不良反应和并发症由患者自行评估，未经神经学检查证实，可能低估了发生率。此外，作者还指出没有记录阻滞针穿刺次数或重新定位动作的次数。最后还强调了，该结果只适用于20°斜面针，而30°?45°斜面可能会产生不同的结果。
骨麻征途的点评
既往的骨麻征途栏目，曾多次
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